Недостаточность почечная острая – это нарушение функционирования почек, вызванное различными причинами (в том числе и заболеваниями почек), ведущее к накоплению в организме продуктов обмена веществ, которые в норме выводятся с мочой. Состояние острой почечной недостаточности требует немедленной коррекции, так как патологические симптомы развиваются крайне быстро, и летальный исход без врачебного вмешательства может наступить в течение нескольких суток.
Классификация
Различают преренальную, постренальную и собственно ренальную острую почечную недостаточность. Также необходимо дифференцировать ее от терминальной стадии хронической почечной недостаточности, имеющей схожие симптомы, но прогноз при которой в большинстве случаев неблагоприятный (необходимо отметить, что при острой почечной недостаточности в некоторых случаях в результате своевременного лечения и устранения основной причины, вызвавшей нарушение функции почек, возможно полное восстановление их нормальной работы).
Этиология
Причины преренальной, постренальной и собственно ренальной острой почечной недостаточности должны быть рассмотрены отдельно друг от друга. Преренальную почечную недостаточность вызывают факторы, снижающие почечную перфузию, в результате чего развивается олигурия (снижение мочеобразования) с целью недопущения еще большего падения кровяного давления и снижения общего циркулирующего объема крови. Эта реакция является физиологической, но если почечный кровоток не восстанавливается в прежнем объеме в течение короткого периода времени, то развивается некроз почечных канальцев, причиной которому служит ишемия и гипоксия (кислородная недостаточность), к которой почки очень чувствительны.
На этой стадии преренальная почечная недостаточность становится собственно ренальной, вызванной нарушениями в структурных почечных элементах, и прогноз ее течения ухудшается. Непосредственными факторами, понижающими перфузию почек являются дегидратация (обезвоживание), левосторонняя сердечная недостаточность, шок, большая кровопотеря, тромбоэмболия и другие.
Постренальная почечная недостаточность обусловлена нарушением оттока мочи, вызванным обструкцией уретры или ее разрывом. Причинами обструкции могут быть камни, сдавливание вследствие острого воспалительного процесса или наличия новообразований (как в самой уретре, так и расположенных рядом с ней, например, в предстательной железе). Разрывы мочевыводящих путей могут явиться следствием травмирования (например, при неосторожной катетеризации).
Собственно ренальная почечная недостаточность имеет корнем своего развития множество причин, в том числе различные острые ренальные патологии (например, гломерулонефрит, пиелонефрит, протекающие в острой форме), выведение через почки большого количества гемоглобина (при гемолитической анемии) или миоглобина, воздействие нефротоксичных веществ, как эндогенных, так и экзогенных.
Среди последних особое значение в патогенезе острой почечной недостаточности имеют такие лекарственные средства как антибактериальные агенты определенных групп (аминогликозиды, сульфаниламиды и другие), некоторые химиотерапевтические агенты, иммуносупрессивные препараты (например, циклоспорин), нестероидные противовоспалительные средства. Также нефротоксическим действием обладают препараты для газового наркоза (энфлюран), рентгеноконтрастные вещества, этиленгликоль, содержащийся в антифризе и являющийся частой причиной отравления и развития острой почечной недостаточности у мелких домашних животных, тяжелые металлы (ртуть, свинец), хлороформ.
Лечение
Лечение острой почечной недостаточности должно быть начато незамедлительно после установки диагноза, так как в этом случае сохраняется возможность полного восстановления функции почек при преренальной и постренальной острой почечной недостаточности. В первую очередь, терапия должна быть направлена на причину возникновения нарушения функционирования почек. Так, при преренальной недостаточности необходимо восстановить нормальный почечный кровоток (устранить шоковое состояние, провести регидратацию, начать проведение лечения левосторонней желудочковой недостаточности – в зависимости от причины).
Постренальная острая почечная недостаточность требует немедленного восстановления тока мочи посредством устранения обструкции уретры (что является наиболее частой причиной этого типа почечной недостаточности), что может быть достигнуто в большинстве случаев установкой мочевого катетера. При невозможности по каким-либо причинам проведения катетеризации, требуется цистоцентез – удаление мочи напрямую из мочевого пузыря.
Помимо этиологической (направленной на причину заболевания) терапии, если она возможна, осуществляется коррекция состояния животного, так как при острой почечной недостаточности вследствие скопления в организме большого количества токсических метаболитов развиваются различные патологические процессы, включающие в себя нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и другие, требующие врачебного вмешательства изменения.
В первую очередь назначается регидратационная терапия, причем иногда ее бывает достаточно для стимуляции диуреза (без применения диуретических препаратов). Объем вводимой жидкости рассчитывается ветеринарным врачом по специальной формуле, чтобы не допустить состояния перегидратации. Инфузионная терапия может включать в себя, помимо стандартных растворов, средства для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом, являющимися одними из потенциально опасных для жизни состояний. Гиперкалиемия может быть устранена посредством применения кальция глюконата, раствора глюкозы с инсулином, натрия бикарбоната, который, помимо этого, является препаратом выбора при борьбе с ацидозом. При проведении гидратации выход мочи должен строго контролироваться, что возможно с помощью установки катетера с мочеприемником.
После того, как объем выделяемой мочи достигнет нормального уровня, в течение определенного времени необходимо вводить «поддерживающее» количество жидкости для того, чтобы возместить ее потери (с мочой, через дыхательные пути, с рвотой, которая часто бывает одним из симптомов острой почечной недостаточности) и обеспечить основу для снижения в крови уровня токсических метаболитов. Важным является постоянный контроль биохимических показателей – мочевины, креатинина, натрия, фосфатов, калия (ветеринарному врачу необходимо помнить о том, что гиперкалиемия может смениться гипокалиемией вследствие восстановления нормального диуреза и начала потерь калия с мочой).
Если же, несмотря на то, что гидратационные мероприятия проводятся на должном уровне, и осуществлено полное восполнение объемов недостающей в организме жидкости, олигурия не устранена, необходимо применение диуретических препаратов. Среди них при почечной недостаточности для увеличения выхода мочи используются фуросемид, маннитол и допамин в различных комбинациях с обязательным контролем гидратационного статуса животного, для недопущения снижения общего циркулирующего объема крови, что может привести к почечной ишемии и некрозу канальцев, являющемуся необратимым нарушением.
При собственно ренальной острой почечной недостаточности с высоким уровнем мочевины и креатинина, не поддающемся снижению в ответ на проводимую консервативную терапию (а также и при преренальной и постренальной формах – при невозможности быстрого устранения причины и начавшихся необратимых изменениях в почках) показано проведение перитонеального диализа. Смысл его заключается во введении в перитонеальную полость посредством специально установленного катетера диализных растворов, задержке их там на некоторое время, в которое происходит переход в них токсических продуктов обмена веществ, в норме удаляемых через почки с мочой, и последующем выведении.
Роль фильтрующего механизма при перитонеальном диализе выполняет перитонеальная мембрана, избирательно пропускающая некоторые вещества. В качестве растворов для перитонеального диализа возможно использование как фабричных, так и приготовленных в ветеринарной клинике инфузионных жидкостей (состав их может варьировать, но наиболее часто применяется трехкомпонентный раствор, состоящий, соответственно, из раствора натрия хлорида 0.9%, глюкозы 5% и кальция хлорида 10%). Время задержки диализирующего раствора в перитонеальной полости может варьировать от 1 часа – при интенсивном диализе – до 4-8 часов у стабилизированных пациентов.
Также необходимо отметить еще один метод, применение которого возможно в тех случаях, когда восстановление функций почек невозможно, и происходит прогрессирование острой почечной недостаточности с возможным переходом ее в хроническую почечную недостаточность. Им является трансплантация донорской почки, осуществление которой может в некоторых случаях продлить жизнь животного. Вообще, этот метод является достаточно сложным для осуществления по многим причинам – начиная от этических (поиск донора органа) и заканчивая техническими (определение совместимости тканей у животных крайне сложно).
Важным компонентом лечения животных с острой почечной недостаточностью является восполнение недостатка питательных веществ. Если у животного присутствует рвота, необходимо обеспечить проведение мероприятий по ее купированию, а также парентеральное питание. Среди наиболее часто применяемых при почечной недостаточности противорвотных средств – ранитидин, циметидин, метоклопрамид. Также возможно использование язвозаживляющих агентов (т.к. при уремическом синдроме часто поражается слизистая оболочка желудка, следствием чего бывает рвота). Парентеральное питание включает в себя внутривенное введение растворов аминокислот (обязательно строгое дозирование, чтобы не допустить усиления азотемии – повышения концентрации азота мочевины и креатинина в крови), глюкозы и жировых эмульсий.
При отсутствии рвоты, но невозможности самостоятельного приема пищи животным проводится питание через зонд. Как только необходимость в зондовом кормлении отпадает – возможен перевод на самостоятельное питание, причем рацион должен быть тщательно сбалансирован (особенное внимание уделяется белковому компоненту, который должен содержать белки только высокого качества).
Профилактика
Профилактика возникновения острой почечной недостаточности заключается в избегании воздействия на почки тех факторов, которые провоцируют нарушение их функции – дегидратации (обезвоживания), часто возникающей при длительных рвоте и диарее, ожогах, недостатке потребляемой животным жидкости, шокового состояния, заболеваний сердечно-сосудистой системы (должна проводиться их ранняя диагностика с тем, чтобы было назначено соответствующее лечение, предотвращающее развитие уменьшения общего объема крови, за которым следует почечная ишемия и гипоксия).
Для профилактики постренальной острой почечной недостаточности необходимо не допускать обструкции мочевыводящих путей – должно проводиться своевременное лечение урологического синдрома, а в случае возникновения остановки движения мочи вследствие закупорки – как можно более быстрое восстановление ее тока. Диагностика и адекватная терапия собственно почечных заболеваний – еще один немаловажный фактор профилактики развития острой почечной недостаточности.
Диагностика острой почечной недостаточности основана на получении данных анамнеза (особенно важно учитывать возможное действие нефротоксинов, в том числе и терапевтических агентов), клиническом осмотре, лабораторных и инструментальных исследованиях. Во время клинического осмотра ветеринарным врачом должны быть оценены форма и размер почек, наполненность мочевого пузыря. При острой почечной недостаточности почки наиболее часто являются увеличенными в отличие от хронической почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением и уплотнением почек (исключением является хроническая почечная недостаточность, вызванная поликистозом и инфекционным перитонитом кошек, при которых почки увеличены). Полный мочевой пузырь же свидетельствует об обструкции мочевыводящих путей и постренальной почечной недостаточности. Также важно определить гидратационный статус животного и провести аускультацию сердечных тонов – эти меры могут быть полезны в выявлении преренальной почечной недостаточности. Основными лабораторными исследованиями, проводимым при подозрении на почечную недостаточность являются клинический и биохимический анализы крови, а также анализ мочи. Общий анализ крови при острой почечной недостаточности может быть без изменений, но возможно наличие анемии, например, в том случае, если острая почечная недостаточность является следствием сильного снижения общего циркулирующего объема крови в результате массивной кровопотери. Для результатов биохимического анализа характерны изменения таких показателей как мочевина, креатинин (сильное повышение), калий (наиболее часто при острой почечной недостаточности наблюдается гиперкалиемия, в то время как при хронической – гипокалиемия, но в некоторых случаях эта закономерность не соблюдается), натрий, фосфаты. При клубочковой почечной недостаточности наблюдается сильная гипоальбуминемия (снижение уровня альбумина крови) в результате потери белка с мочой, также возможно развитие гипергаммаглобулинемии, гиперхолестеринемии. Также важным является анализ мочи и определение ее суточного объема. Основным показателем, по которому можно судить о функции почек является плотность мочи. Если почки не способны концентрировать мочу, плотность ее становится низкой. В том случае, если по клиническим симптомам и анализам крови определена почечная недостаточность, а плотность мочи при этом остается высокой, то с большой долей вероятности можно говорить о преренальной почечной недостаточности и вызванной ей физиологической олигурии с сохраненной концентрирующей способностью почек. Наличие в моче белка говорит о преимущественном поражении клубочков, которое могло быть вызвано такими заболеваниями как амилоидоз, гломерулонефрит и другими. Выход мочи при острой почечной недостаточности может быть сильно снижен, поэтому его оценка должна проводиться как на стадии постановки диагноза, так и при последующем проведении лечения. Среди инструментальных исследований, необходимых для проведения, — рентгенографическое, ультразвуковое и, в некоторых случаях, гистологическое (биопсия почек). Посредством обзорной рентгенографии можно выявить изменение формы и размера почек, а также выявить признаки вторичного почечного гиперпаратиреоидизма – снижение плотности костей и кальцификацию мягких тканей, указывающие на то, что резкое ухудшение функции почек связано с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Контрастная рентгенография включающая в себя проведение урографии и ангиографии, используется для диагностики почечной недостаточности не часто, одной из причин этого служит то, что контрастные вещества сами по себе являются нефротоксичными и могут вызвать еще большее повреждение почечной ткани. При помощи ультразвукового исследования можно дать оценку многим параметрам почек и в некоторых случаях выявить основное заболевание, повлиявшее на возникновение острой почечной недостаточности (хотя большинство собственно почечных патологий, по статистике, приводят к развитию хронической почечной недостаточности, заканчивающейся терминальной стадией, влекущей за собой крайне плохой прогноз). Биопсия почек проводится очень редко, так как является инвазивной процедурой, после которой возможно развитие осложнений и ухудшения остаточной почечной функции (ее применение может быть оправдано при подозрении на острый гломерулонефрит, амилоидоз, канальцевый некроз). Также, при подозрении на гиперкалиемию и невозможности быстрого определения содержания калия в крови необходимо электрокардиографическое исследование, по результатам которого можно сделать предварительное заключение о гиперкалиемии (по характерным изменениям на кардиограммах) и назначить соответствующее лечение.
Симптомы острой почечной недостаточности являют собой последствия воздействия уремических токсинов на различные органы и системы организма животного. На ранней стадии развития синдрома могут наблюдаться только лишь неспецифические признаки – угнетение, отказ от пищи, рвота, дегидратация (обезвоживание). Объем выделяемой мочи может быть сначала увеличенным (полиурия), но затем развивается олигурия – сниженное мочеобразование и мочевыведение, с возможным переходом в анурическую стадию с полным прекращением образования мочи.
Симптомы прогрессирующей острой почечной недостаточности включают в себя возможное образование изъязвлений в ротовой полости, вызванных повышенным содержанием в слюне мочевины и разложением ее до аммиака, характерный «уремический» запах изо рта, симптомы язвообразования в желудке (усиливающаяся рвота, причиной которой помимо язв может быть и воздействие уремических токсинов на центральную нервную систему). В некоторых случаях у животных развивается судорожный синдром, а неврологические признаки в дальнейшем сменяются комой, заканчивающейся смертью.